Да что ж за напасть у вас с пацаном, тогда ж отпустит. Бедный ребенок, сколько ж он натерпелся уже. Да и родителям сколько терпения. Дай бог, чтобы у вас все с ладилось, думать о плохом даже не хочу...
Лимфома Беркитта: клиника, диагностика и лечение Е. А. Барях, Т. Н. Обухова, Е. Е. Звонков, С. К. Кравченко Гематологический научный центр РАМН, Москва Под термином лимфома Беркитта (ЛБ) объединена гетерогенная группа, преимущественно экстранодальных, агрессивных В-клеточных лимфосарком, характеризующихся высокой пролиферативной активностью, приближающейся к 100% и общим цитогенетическим маркером – перестройкой гена с-myc - транслокацией t(8;14)(q24;q32) или ее вариантами t(2;8)(p12;q24) или t(8;22)(q24;q11), но различающихся по клиническим проявлениям и морфологической картине.
Первое упоминание об опухоли лицевого скелета у темнокожих детей-аборигенов из Уганды относится к 1897 году. В качестве самостоятельной нозологической формы впервые была описана и выделена английским хирургом путешественником и фотографом Деннисом Беркиттом в 1958 году.. Позже, в 1961 г., G.T.O’Conor описал гистологическую картину опухоли, охарактеризовав ее как лимфобластную лимфому низкой степени дифференцировки с наличием большого числа гистиоцитов. В 1964 г. была установлена связь ЛБ и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ).
Первое описание спорадического варианта (то есть ЛБ в неэндемичной зоне) относится к 1965 году. В классификации Раппопорта в 1966 г. ЛБ была выделена как недифференцированная, типа Беркитта, в Рабочей формулировке в 1982 г. - злокачественная лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами, типа Беркитта , в Кильской классификации в 1992 г. - лимфома высокой степени злокачественности, типа Беркитта, в REAL-классификации 1994 г. с дополнениями в 1997 г. в ВОЗ-классификации - лимфома Беркитта в состав которой в 1997 г. были включены L3 вариант острого лейкоза и беркиттоподобная лимфома (БпЛ). Клинически выделяют 3 варианта ЛБ: эндемический, спорадический и на фоне выраженного иммунодефицита (ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, реже после трансплантации органов).
Эпидемиология Эндемический вариант ЛБ характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. Пик заболеваемости приходится на 4-7 лет, со значительным преобладанием мальчиков над девочами (3-3,5:1). Приблизительно 95% эндемической ЛБ ассоциированы с ВЭБ. Спорадический вариант – типичная морфологически, иммунофенотипически, цитогенетически лимфома Беркитта, выявляемая в неэндемичной зоне и имеющая характерные клинические особенности. В США и Западной Европе частота встречаемости ЛБ взрослых составляет приблизительно 1-2% от всех лимфом, с возрастной медианой 30 лет . У детей ЛБ составляет 30-50% от всех лимфом, соотношение мальчиков/девочек 2,5:1. В отличие от эндемического варианта, только 30% спорадической ЛБ ассоциированы с ВЭБ.
Вариант, ассоциированный с иммунодефицитом встречается в 35-40% всех лимфом у ВИЧ-инфицированных. Возрастная медиана 35-40 лет (у наркоманов – 29 лет, у гомосексуалистов – 37-42 лет). Подавляющее большинство составляют мужчины (до 90%) . ВЭБ выявляется в 30-40% случаев , причем если в странах Европы и Америки ВИЧ-ассоциированная ЛБ ВЭБ-негативна, то в Африке – практически всегда ВЭБ-позитивна.
Патогенез лимфомы Беркитта Перестройки гена с-myc выявляются в 100% случаев ЛБ и являются одним из главных диагностических критериев этого заболевания. В 80% случаев встречается транслокация t(8;14)(q24;q32) – перестройка локусов генов с-myc(8q24) и тяжелых цепей иммуноглобулинов Ig(14q32). Значительно реже встречаются перестройки с-myc c локусами легких цепей иммуноглобулинов – вариантные транслокации. В 15% случаев выявляется транслокация t(8;22)(q34;q11) – перестройка с локусом l-цепи иммуноглобулинов и в 5% - транслокация t(2;8)(p11;q24)- перестройка с локусом k-цепи иммуноглобулинов. При цитогенетической идентичности на молекулярном уровне структура транслокаций с участием c-myc гетерогенна. При эндемической ЛБ в транслокации как правило участвует JH-область гена IgH (хромосома 14) или изредка область VH. При спорадической ЛБ точка разрыва в гене IgH располагается в области S (switch region), лежащей рядом с С-участком]. Разрывы на хромосоме 8 могут происходить при этом как на значительном растоянии от c-myc в 5'-фланкирующей области гена (при эндемическом варианте), так и в самом гене (в первом экзоне или первом интроне) или в 5'-фланкирующем участке, непосредственно соседствующем с геном (при спорадическом варианте . Такое расположение мест разрыва свидетельствует о том, что транслокации происходят на разных стадиях дифференцировки В-клеток. Так, очевидно, что при спорадической ЛБ клетками-мишенями являются более поздние формы В-лимфоцитов, чем при эндемической. Точки разрыва в гене c-myc при t(8;14) и более редких t(8;22) и t(2;8) отличаются. При t(2;8) разрывы происходят в кластере, получившем название pvt-1 [28]. Этот кластер расположен на расстоянии не менее 45 кб от 3'-конца гена с-myc, а при t(8;22) разрывы осуществляются еще далее за областью pvt-1.
Вне зависимости от вариантов транслокации, в опухолевых клетках всегда усиливается экспрессия гена c-myc, тогда как в физиологических условиях в В-клетках уровень c-myc жестко отрегулирован. Транскрипция гена c-myc усиливается при его сближения с геном Jg. Хромосомные транслокации вызывают дерегуляцию c-myc по двум механизмам. Во-первых, транслоцированные копии c-myc попадают под влияние мощных гетерологичных элементов, регулирующих экспрессию генов Ig. Во-вторых, 5’-регулирующий район c-myc постоянно подвергается структурным повреждениям, которые изменяют ответ на клеточные факторы, регулирующие экспрессию c-myc. В случае L3 варианта ОЛЛ и спорадической ЛБ транслокация t(8;14) приводит к удалению первого экзона c-myc. При эндемичном варианте транслокации t(8;14), а также в случаях транслокации t(2;8) и t(8;22) первый экзон и различные регуляторные последовательности, лежащие на участке протяженностью 400 п.н. сохранены. Однако и в этом случае в первом экзоне и регулирующих последовательностях постоянно обнаруживаются мутации, которые могут изменять регуляцию и функцию c-myc. Доказано, что регуляторные сайты гена c-myc могут изменяться не только за счет хромосомных нарушений, но и за счет соматических мутаций, происходящих, как правило, на границе экзон 1/интрон 1. Наблюдаемые мутации включают единичные замены оснований, делеции и инверсии. В некоторых случаях соматические мутации не обнаруживаются ни в структурной, ни в регуляторной областях гена c-myc. Последнее свидетельствует о том, что такие мутации в регуляторной области гена c-myc не являются обязательными для его дерегуляции при ЛБ.
Помимо транслокаций с участием гена c-myc при ЛБ выявляются и другие генетические повреждения. Обсуждается роль ВЭБ в патогенезе ЛБ. ДНК ВЭБ встраиваться в линейной форме в геном инфицированной клетки, в каждую клетку обычно попадает одна молекула вирусной ДНК. Поликлональная популяция инфицированных клеток (обычно В-лимфоцитов) содержит много копий вирусов с разной длиной концевых повторов. Моноклональная пролиферация В-лимфоцитов содержит один тип эписомальной формы вируса, и, поэтому, концевые повторы имеют одинаковую длину. По этому признаку можно судить о клональности пролиферации В-клеток, вызванной ВЭБ.
Если В-клеточная опухоль клональна по генам иммуноглобулинов, но поликлональна по концевым повторам ВЭБ, то инфекции подверглись клональные В-лимфоциты. Если пролиферация В-клеток клональна по концевым повторам ВЭБ, значит инфекция ВЭБ предшествовала развитию опухоли. Клональный характер концевых повторов ВЭБ при ЛБ показывает, что инфекция предшествует развитию опухоли, однако окончательная роль вируса остается неясной [33]. ВЭБ защищает клетки от апоптоза за счет экспрессии LMP-1, который в свою очередь повышает экспрессию онкогена Bcl-2, блокирующего апоптоз.
Возможно, дополнительным фактором для возникновения ЛБ является продукт гена р53. Ген р53 является геном-супрессором опухолей. Возникновение мутаций в этом гене приводит к превращению его из антионкогена в онкоген. Мутации p53 выявляется в 30–40% случаев ЛБ, вне зависимости от варианта. При ЛБ нормальный аллель гена р53 теряется, вероятно, за счет мелких делеций на хромосоме 17, где этот ген расположен, поскольку цитогенетически выявляемые делеции корткого плеча хромосомы 17, как правило, не обнаруживаются. Литературные данные о вторичных хромосомных аномалиях при ЛБ ограничены. В единичных работах отмечено, что наиболее часто встречаются перестройки 1q (дупликация), 7q, 13q, наличие которых является прогностически неблагоприятным признаком. Рассматривая патогенетические механизмы влияния дополнительных хромосомных аномалий на прогноз, можно отметить – на участке 1q21 находятся гены Bcl-9 и MCL1, кодирующий антиапоптозный белок, а в области 13q32 – ген р58, кодирующий ингибитор протеинкиназы PKR, реализующей свое действие через ген-супрессор опухолевого роста. Транслокация t(8;14) может возникать вторично при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, лимфоме мантийной зоны, фолликулярной лимфоме, множественной миеломе в процессе опухолевой прогрессии, в терминальной стадии заболевания. Выявление вторичной перестройки с-myc - всегда плохой прогностический фактор.
Морфология Морфологически выделяют два варианта лимфомы Беркитта: классический и атипичный или Беркиттоподобная лимфома (БпЛ). При классическом варианте в гистологическом препарате выявляется диффузный рост мономорфных мелких клеток, одинакового размера и формы с круглым или овальным ядром, по размеру превышающим ядро малого лимфоцита. В ядре множественные базофильные нуклеолы (2-5). Характерны многочисленные митозы. Картина “звездного неба” (starry sky), обусловленная присутствием большого числа макрофагов типична для ЛБ, но не патогномонична. В цитологическом препарате мономорфный клеточный состав: клетки мелкие, по размеру сопоставимы с лимфоцитом, с нежной структурой хроматина (бластной). Цитоплазма узкая интенсивно базофильная с различным количеством вакуолей, располагающихся, как правило, в одной области цитоплазмы. Характерно присутствие большого количества макрофагов с пикнотическими клетками внутри. Множество митозов (один и более в каждом поле зрения). В отличие от классического варианта для БпЛ характерен более выраженный полиморфизм – клетки среднего и крупного размера, различаются по форме и размерам ядра. В отдельных случаях гистологическая картина больше напоминает картину при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме, феномен “звездного неба” может отсутствовать. В цитологическом препарате типичен несколько больший клеточный полиморфизм (промежуточный меду ЛБ и ДВККЛ): клетки среднего и крупного размера, разной формы с бластной структурой хроматина, интенсивной базофильной вакуолизированной цитоплазмой. Много митозов.
Иммунофенотип Опухолевые клетки SIgM+, экспрессируют В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79a), Вcl-6+, CD10+, CD23Ї, CD5Ї, CD34Ї, TdTЇ; фракция пролиферирующих клеток (Ki-67) крайне высокая - приближается к 100%. Экспрессия CD10 и Вcl-6 подтверждают происхождение клеток ЛБ из герминального центра. Для ЛБ характерны высокий уровень экспрессии р53 и низкий Вcl-2, отсутствие молекул адгезии (CD54, CD58) и хоуминг-рецепторов (CD44), а также низкий уровень цитотоксических Т-лимфоцитовПри БпЛ возможны CD10-варианты Крайне высокое число пролиферирующих клеток является одним из основных диагностических критериев ЛБ, однако, по нашим данным, при подсчете (проточная флуориметрия, флюорисцентное иммунофенотипирование) число Ki-67+-клеток составляет 70-90%, а не 100% (рассмотрены только цитогенетически подтвержденные случаи ЛБ).
Клиника При эндемическом варианте наиболее часто опухолью поражаются кости лицевого скелета – верхняя и нижняя челюсть, орбита, а также мягкие ткани лица. У большинства больных с челюстным поражением опухоль возникает в области альвеолярного отростка верхней челюсти, приводя постепенно к расширению альвеолы и потере зубов, вначале молярных и премолярных, затем и других [46]. При поражении челюсти среди ранних рентгенологических находок отмечают костные образования ложно развивающихся зубов [47]. В дальнейшем, при рентгенографии выявляются смещения зубов и множественные участки разряжения в этой области, при этом используется термин “анархия зубов” [48]. Другими часто вовлекаемыми органами являются яичники, яички, щитовидная железа, слюнные железы, почки, молочные железы и ЦНС. Вовлечение костного мозга наблюдается в 8%.
Для спорадического варианта ЛБ характерно поражение: тонкой кишки (чаще ее терминального отдела), брыжейки, а также желудка, толстой кишки, брюшины и забрюшинного пространства, печени, селезенки. Типично вовлечение ЦНС, яичников, яичек, лимфоузлов (абдоминальных и забрюшинных), гораздо реже периферических. Средостение вовлекаются редко. Костный мозг поражается в 20-30%.
Как правило, заболевание дебютирует быстрым (в течение 1 мес) увеличением живота за счет интенсивного роста опухоли и нарастающего асцита. Возможно развитие кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения за счет прорастания и сдавления опухолью кишечника.
Нередко основной проблемой становится развитие острой почечной недостаточности за счет специфического поражения почек, либо за счет прорастания и сдавления мочеточников. Практически всегда есть В-симптомы. Характерно быстрое похудание (на 10-15-20 кг за месяц), вплоть до кахексии, выраженная потливость, лихорадка до фебрильных цифр [3]. Возможно изолированное поражение единичного периферического лимфоузла. Вариант, ассоциированный с иммунодефицитом, клинически протекает аналогично спорадическому варианту - типично экстранодальное поражение, абдоминальная локализация опухоли, чаще поражается селезенка, периферические лимфоузлы, характерно наличие В-симптомов. Костный мозг и ЦНС вовлекаются в 30-38% и 13-17% соответственно. Гистологическая картина также не отличается от таковой при отсутствии ВИЧ-инфекции. На момент выявления беркиттоподобной лимфомы асимптоматическая ВИЧ-инфекция (без снижения CD4 лимфоцитов) наблюдается более чем в половине случаев – в 52%, сниженный уровень CD4 – в 26% и манифестный синдром приобретенного иммунодефицита в 22% случаев. Отличительной особенностью от других лимфом, возникающих на фоне ВИЧ-инфекции (первичная лимфома ЦНС, диффузная В-крупноклеточная лимфома) является достаточно высокий уровень CD4, часто превышающий 200 кл/мл, на момент диагностики лимфомы.
Стадии по Murphy S.B. I стадия: одна экстранодальная или нодальная опухоль без локального распространения, исключается медиастинальное, абдоминальное и эпидуральное поражения. II стадия: одна экстранодальная опухоль с сопутствующим поражением региональных лимфоузлов, две и более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагм, две одиночных экстранодальных опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, первичная опухоль ЖКТ, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения только мезентериальных лимфоузлов, в большинстве случаев полностью резецированная, исключается медиастинальное, абдоминальное и эпидуральное поражения; 2R- резецированная (макроскопически полностью удалена) 2NR-не резецированная (макроскопически не полностью удалена) III стадия: две одиночных экстранодальных опухоли по обе стороны диафрагмы, две и более областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, все первичные внутригрудные опухоли (медиастинальные, плевральные), все обширные внутрибрюшные опухоли (нерезектабельные), все параспинальные и эпидуральные опухоли, независимо от других мест поражения. IV стадия: любая из перечисленных выше с инициальным поражением ЦНС и/или костного мозга и/или мультифокальным поражением скелета.
Лечение Программную терапию ЛБ и БпЛ можно разделить на 4 этапа: лечение по схемам острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), терапия по “саркомным программам”СНОР и СНОР-подобными курсами, интенсивные курсы полихимиотерапии, продолжительностью 6-8 месяцев (NHL-BFM, Hyper-CVAD, LMB), короткие (3 месяцев) высокоинтенсивные режимы (CODOX-M/IVAC). Исторически, лечение лимфомы Беркитта шло по пути пролонгированного лечения ОЛЛ расшифровка дана выше, включавшее индукцию, консолидацию и поддерживающую терапию. Однако вскоре стало ясно, что результаты подобной терапии крайне неутешительны. В дальнейшем была попытка лечения ЛБ (БпЛ) и В-зрелого ОЛЛ по программе СНОР и СНОР-подобными курсами. Однако, используя данные режимы, удавалось добиться лишь кратковременной ремиссии у 40-50% больных.
В то же время при интенсификации химиотерапии и сокращении сроков лечения удалось достигнуть высокого процента ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости. Впервые короткие интенсивные режимы полихимиотерапии, включающие фракционированный циклофосфан, ифосфамид; винкристин, метотрексат, доксорубицин, цитозар, а также адекватная профилактика нейролейкемии были использованы в педиатрической практике, что позволило получить 2-летнюю безрецидивную выживаемость – 75-89% при III-IV стадиях заболевания [54,55,56]. На блоковой терапии NHL-BFM-90 удалось получить 6-летнюю бессобытийную выживаемость 100%, 96 и 78% для RI, RII и RIII (групп риска) соответственно. Результаты M.P.Link показал, что больные с локализованной стадией могут лечиться по сокращенным программам [58]. Пациентам с I-II стадиями заболевания при уровне ЛДГ менее 500 и/л и достижении ремиссии после двух курсов, можно проводить всего 4 блока . E.G.Lee и E.Harris показали, что эффективность 1,5 и 5 г/м2 метотрексата сопоставима, а количеств инфекционных осложнений, особенно стоматитов, меньше. Сокращение интратекальных введений с двух до одного в течение 1 блока не приводит к ухудшениям результата, но уменьшается нейротоксическое воздействие.
S.B.Murphy был предложен режим Hyper-CVAD для детей с лимфомой Беркитта и В-зрелым ОЛЛ, используя который удалось получить 93% полных ремиссий и 4-летнюю безрецидивную выживаемость 79% у пациентов с ЛБ и 65% у больных с ОЛЛ.
В национальном институте рака CША I.Magrath был предложен альтернирующий режим CODOX-M/IVAC, состоящий из препаратов, не обладающих перекрестной резистентностью. Полные ремиссии удалось получить у 92% больных при возрастной медиане пациентов - 25 лет и минимальном количестве больных с IV стадией (3 из 41).
Трансплантация костного мозга (ТКМ) при ЛБ Длительное время рассматривался вопрос о необходимости высокодозной консолидации у пациентов в первой и последующих ремиссиях. У детей была доказана неэффективность ТКМ. Целесообразность ТКМ у взрослых долгое время обсуждалась. По данным Европейского международного регистра ТКМ из 70 пациентов с ЛБ, трансплантированных в первой ремиссии, в течение 2 лет живы 72%, что сопоставимо с результатами, получаемыми на блоковой терапии. При трасплантации во 2-й и более ремиссии – результаты менее обнадеживающие, общая выживаемость составляет 32%.
Хирургическое лечение ЛБ Раньше хирургическая тактика в терапии ЛБ считалась необходимой и эффективной с целью уменьшения опухолевой массы. В дальнейшем было показано, что проведение радикальных хирургических операций (резекции желудка, гастрэктомии, гемиколонэктомии) при беркиттоподобной лимфоме даже при удовлетворительном состоянии пациента нецелесообразно. Учитывая высокую химиочувствительность опухоли и ее полный регресс на интенсивной химиотерапии, выполнение травматичных операций не оправдано. Длительный восстановительный послеоперационный период и быстрый возврат опухоли приводит к потере времени и худшему состоянию пациента на момент начала полихимиотерапии.
Прогноз и прогностические факторы ЛБ, несмотря на агрессивное течение, является наиболее курабельной лимфомой. Большинство рецидивов наблюдается в течение 1-го года после окончания терапии. После 2-летнего безрецидивного периода можно говорить о полном выздоровлении. А.Reiter считает, что рецидивы при ЛБ и БпЛ возникают исключительно в течение первых восьми месяцев от достижения ремиссии, в более поздние сроки рецидивы не наблюдается [58] . Если рецидив возникает через год от достижения ремиссии, вероятно, речь идет о диффузной В-крупноклеточной лимфоме, но не о ЛБ.
К прогностически неблагоприятным признакам относят: возраст старше 15 лет, повышение уровня ЛДГ, “bulky” (опухоль более 10 см), IV стадию по S.B.Murhy, дополнительные неблагоприятные хромосомные аномалии: вовлечение длинного плеча 1 хромосомы на участке 1q12-32 и области 13q32.
Таким образом, за последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении наиболее агрессивной лимфосаркомы - ЛБ и БпЛ, как у детей, так и у взрослых.
Дальнейшие перспективы в лечении, по-видимому, будут связаны с интенсификацией терапии и сокращением продолжительности лечения, а также с поиском точек воздействия на патогенетические механизмы развития заболевания.
